물리치료 SOAP note ALS 루게릭병 임상실습과제

목차

본문내용

• 인적사항(demographics)
2013년 초부터 사지의 위약감과 강직으로 인하여 보행시 문제가 생겼고
이후 상기증상 점차 악화되어 미국 MAYO Clinic 내원하여 시행한 검사 상 r/o ALS 진단 받고 재활치료 시행 차 본원 외래 내원하셨습니다.

• 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
사지의 근력저하 특히 하지 근약화와 함께 강직으로 인한 균형감소
• 환자목표(pt. goal)
안정적으로 잘 걷고 싶어요

• 예전 기능수준(prior level of function)
과거 일상생활에서 문제없었음

• 환자의 사회력(social Hx.)
어머니와 간병인 2명이 상주 중

• 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
..

• 생활환경(living environment)
서울시 내 엘리베이터가 있는 호텔에서 지내는 중이며 본국인 두바이에서는 저택에서 생활 중

• 일반적인 건강상태(general health status)
특이사항 없음

• 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
음주 주 1,2회 , 흡연X , 축구경기를 보러 비행기를 타고 여행을 자주 감

• 가족력(family Hx)
특이사항 없음


• 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
특이사항 없음

• 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
환자는 Walker를 이용한 독립적인 보행이 가능하지만
사지의 근력저하와 Spasticity로 인하여 일상생활 수행 시 보호자의 Moderate assist가 필요 함

• 약물(medication)

Baclofen 10mg BID
Rilutek 50mg BID
Feroba 1T QD Folic acid 1T QD
Radicut Infusion Inj. 30mg

• 다른 임상 검사들(other clinical tests)

EMG
Brain MRI enhance
Spine MRI enhance

참고내용

물리치료, SOAP, 솝노트, 임상실습 과제, 신경계질환, 루게릭병

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