물리치료 SOAP 임상실습 케이스 모음

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본문내용

• 인적사항(demographics)
2018.08.18. 오후 7시경 갑자기 상하지 위약감이 발생하면서 앞으로 쓰러진 이후 발생한 양측 상지 근력저하로 본원 응급실 내원 후 compressive myelopathy d/t C4 Spinal stenosis 판정받고 본원에 입원함.

• 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
오른쪽 상하지에 힘이 잘 안 들어가 불편해요.

• 환자목표(pt. goal)
보조기 없이 잘 걷고 싶어요.

• 예전 기능수준(prior level of function)
특이사항 없음

• 환자의 사회력(social Hx.)
퇴원 후 아내 및 아들이랑 같이 동거함

• 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
무직

• 생활환경(living environment)
주택생활을 하시며 식탁에서 식사 함

• 일반적인 건강상태(general health status)
특이사항 없음

• 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
흡연 안하심
음주 일주일에 2병 정도씩 마심
• 가족력(family Hx)
특이사항 없음

• 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
2018.08.27. Expansive open-door laminoplasty C3~4 시행함.
• 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
Waker를 이용한 독립적 보행 가능하며, 오른쪽 상하지 근력약화로 인해 일상생활활동 불편하심

참고내용

물리치료, SOAP, 솝노트, 임상실습 과제, 신경계질환, 반신마비 hemiplegia

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